AIM MUAYENE RAPORU DÜZENLEME İŞLEMİ BAŞVURU VE KONTROL FORMU

Başvuru Sahibi		
TC Kimlik No./Pasaport No.		
Posta Adresi		
E-posta Adresi		
Tel. No.		
Muayene Olunan Tam Teşekküllü Hastane Adı		
Çalıştığı Şirket Adı (Varsa)		
Muayene Tarihi		

	UOD 2017 / 8 Genelgesi hükümlerine göre düzenlenen evrak, başvuru sahibi tarafından aşağıda belirtilen sıraya göre düzenlenerek bu Genelgenin 9’uncu maddesinde adı geçen kurum veya kuruluşlara posta yoluyla iadeli taahhütlü olarak gönderilecektir.	
V	
Y	
N/A	
1	Muayene raporu düzenleme işlemi başvuru ve kontrol formu.	☐	☐	☐	
2	Nüfus cüzdanı ya da yerine geçen resmi belge fotokopisi.	☐	☐	☐	
3	Üst yazı (Elverişlilik/Elverişsizlik/Kısıtlama/Muayene terk gibi bilgileri içeren).	☐	☐	☐	
4	AIM  Sağlık kurul raporu.	☐	☐	☐	
5	AIM Muayene başvuru raporu.	☐	☐	☐	
6	Konsültasyon raporları.	☐	☐	☐	
7	Diğer raporlar (Daha önce hastalık veya ameliyat geçirilmiş ise epikriz vs.).	☐	☐	☐	
8	EKG ve raporu.	☐	☐	☐	
9	Odyometri.	☐	☐	☐	
10	Görme alanları.	☐	☐	☐	
11	Solunum fonksiyon testi ve raporu.	☐	☐	☐	
12	PA Akciğer Grafisi.	☐	☐	☐	
13	Kan tahlilleri.	☐	☐	☐	
14	İdrar tetkiki.	☐	☐	☐	
15	Diğer tetkikler (yapıldı ise ).	☐	☐	☐	

Adı geçen Havacılık personeline (AİM) Havacılık Bilgi Yönet sivilhavacilik/files/mevzuat/sektorel/yonetmelikler/2017/SHY-65 mevzuat/sektorel/talimatlar/2020/SHT-MED-Rev3.pdf ) doküm kontrol edildiğini ve eksiksiz olarak EK’li dosyasında sunulduğu

Varsa Yetkili Tabip (DmE)	imi Personeli Lisans ve Derecelendirme Yö 7.pdf) ve Havacılık Sağlık Talimatı (SHT- nlarına uygun olarak sağlık muayenesi yapıl u beyan ve taahhüt ederim.

Kurul Hekimi	netmeliği (SHY 65-07) (http://web.shgm.gov.tr/documents/ MED)(http://web.shgm.gov.tr/documents/sivilhavacilik/files/ mış olup yukarıda belirtilen bilgilerin doğruluğunun tarafımca

Başhekim	
(İsim) (İmza)	(İsim) (İmza)	(İsim) (İmza)	

Kontrol listesinde kullanılan kısaltmalar: V: Var	Y:Yok	N/A: Gereksiz

AIM Muayene Raporu Düzenleme İşlemi Başvuru ve Kontrol Formu

FOTO PHOTO

AIM SAĞLIK KURUL RAPORU AIM MEDICAL BOARD REPORT
TIBBİ GİZLİ EVRAK MEDICAL IN CONFIDENCE

Rapor No, Report no.		
Hastane / Merkezi Adı (AeMC), Name of Hospital / Center		
Muayene Tarihi, Exam. Date		

Başvuru Sahibinin Adı Soyadı
Name and Surname of Applicant	Doğum Tarihi
Birth Date	Milliyeti
Nationality	Cinsiyeti
Sex	Şirketi
Company	
			Erkek, Male
Kadın, Female		

Muayene Kategorisi Examination Category	
Muayene Sınıfı Examination Class	Bir Önceki Muayene Tarihi
Latest Exam. Date	Kan Basıncı
Blood Pressure	Nabız
Pulse	
			Sistolik
Systolic	Diyastolik
Diastolic	Hız
Rate	Ritm
Rythm	
İlk, Initial; Yenileme/ Renewal
Temdit /Revalidation Diğer, Other							
Bulgu ve Tetkiklerin Özeti, Tanı ve Tıbbi Yorumlar, Tedavi Verilmiş İse İçerik ve Süresi
Summary of Investigations, Diagnose and Medical Comments, Content and Duration of Treatment if Given	
İç Hastalıkları

Internal Medicine		
Göz

Ophtalmology		
KBB

Otorhinolaryngology		
Nöroloji

Neurology		
Psikiyatri

Psychiatry		
Diğer

Other		
Karar
Decision	
•	Elverişlidir, Fit  /  £  Elverişli Değildir, Unfit	
Sağlık Kurulu Başkanı AeMC Bşk / AME
Head of Health Board	İç Hastalıkları Uzmanı
Internal Medicine Specialist	Göz Hastalıkları Uzmanı
Ophtalmology Specialist	KBB Hastalıkları Uzmanı
Otorhinolaryngology Specialist	Nöroloji Uzmanı

Neurology Specialist	Psikiyatri Uzmanı

Psychiatry Specialist	
						
	Başhekim Onayı		
			
	APPROVEL of CHIEF PHYSICIAN		

AIM MUAYENE BAŞVURU RAPORU APPLICATION REPORT FOR AIM

TAM TEŞEKKÜLLÜ HASTANE KAŞESİ

Bu sayfayı tam olarak ve büyük harflerle doldurunuz Complete this page fully and in block capitals

TIBBİ GİZLİ EVRAK MEDICAL IN CONFIDENCE

Soyadı, Surname:	Başvuru, Application:	
	İlk, Initial; Yenileme/ Renewal	Temdit/ Revalidation	Diğer, Other	
Adı, Forename(s):	Doğum Tarihi, Birth Date:	Cinsiyet, Sex:	Bir Önceki Sağlık Muayene Tarihi,
Latest Medical Examination Date:	
		Erkek, Male
Kadın, Female		
Doğum yeri ve ülkesi
Place and Country of Birth:	Uyruğu, Nationality:	Bir Önceki Sağlık Muayene Yeri,
Latest Medical Examination Place:	
			
Daimi adres, Address:	Elektronik Posta adresi, Email:	Hava Taşıma İşletmesinin Adı, Company Name:	
			
	Tel / Phone:		
Alkol kullanıyor musunuz? Do you drink Alcohol?	Tütün kullanıyor musunuz? Do you Smoke?	Şu anda herhangi bir ilaç kullanıyor musunuz?
Do you currently use any medication?	
•	Hiç kullanmadım,Never
•	Bıraktım (Bırakılan tarih), Quit drinking (Date)
•	Kullanıyorum (Haftalık ortalama miktarı) Drinking (Average Weekly intake)	•	Hiç kullanmadım,Never
•	Bıraktım (Bırakılantarih), Quit smoking (Date)
•	Kullanıyorum (Miktarı), Smoking (Intake)	•	Hayır,No
•	Evet (İlacı, dozunu, başlama tarihi ve
nedeni)Yes (State medication, dose, date started and why)	

GENEL VE TIBBİ GEÇMİŞ, GENERAL AND MEDİCAL HİSTORY:	
Aşağıdakilerden herhangi birini hiç geçirdiniz mi veya böyle bir hastalığınız var mı? Do you have, or have you ever had, any of the following?	
Her soru için EVET (E) veya HAYIR (H) işaretlenmelidir. EVET şeklindeki cevapları açıklamalar bölümünde belirtiniz. YES (Y) or NO (N) (or as indicated) must be ticked after each question. Elaborate YES answers in the remarks section.	
	E,Y	H,N		E,Y	H,N		E,Y	H,N		E,Y	H,N	
Göz sorunu/göz ameliyatı, Eye trouble/eye operation			İşitme azlığı, işitme kaybı veya kulak sorunu, Deafness, ear
disorder			Baş dönmesi veya bayılma
nöbetleri, Dizziness or fainting spells			Aile Geçmişi Family record:			
Herhangi bir dönemde gözlük / kontakt lens kullanımı
Spectacles and / or contact lenses ever worn			Burun, boğaz veya konuşma bozukluğu, Nose, throat or speech disorder			Son sağlık muayenesinden bu yana doktor ziyareti, Visit to medical practitioner since last medical examination			
Kalp hastalığı Heart disease			

Saman nezlesi, diğer alerjiler Hay fever, other allergy			
Nörolojik bozukluklar; inme, epilepsi, nöbet, felç, vs.
Neurological disorders; stroke, epilepsy, seizure, paralysis, etc.			

Hastane yatışı Admission to hospital			

Yüksek tansiyon High blood pressure			
Son sağlık muayenesinden bu yana gözlük / kontakt lens reçetesi değişmiş midir
Spectacle contact lens prescriptions change since last
medical exam			
Her türlü psikolojik/psikiyatrik bozukluk, Psychological
/psychiatric trouble of any sort			
Askerlik öncesinde veya sırasında sağlık sebebiyle ret
Medical rejection from or for military service			

Yüksek kolesterol düzeyi, High cholesterol level			
Anemi/Orak Hücre taşıyıcılığı, diğer kan hastalıkları Anaemia/sickle cell trait / other blood disorders			
Daha önce, sağlık sebepli elverişsizlik kararı, Former unfit decision to perform duties			Yaralanma veya hastalık nedeniyle maaş veya tazminat verilmesi, Award of pension or compensation for injury or illness			
Epilepsi (Sara) Epilepsy			
Kalp veya damar sorunu Heart or vascular trouble			Herhangi bir nedenle bilinç kaybı,
Unconsciousness for any reason			Hayat sigortası reddi Refusal of life insurance			Akıl hastalığı Mental illness			
Yüksek veya düşük tansiyon High or low blood pressure			Kafa yaralanması veya şok
Head injury or concussion			Hepatit B veya Hepatit C Hepatitis B or Hepatitis C			Diyabet (Şeker) Diabetes			
Geçirilmiş kalp ameliyatı Cardiac surgery			Sık veya ciddi baş ağrıları Frequent or severe headaches			Başka hastalık veya yaralanmalar, Any other illness or			Tüberküloz (Verem) Tuberculosis			
Böbrek taşı veya idrarda kan Kidney stone or blood in urine			Alkol/ilaç/madde kötüye kullanımı, Alcohol /drug/ substance abuse			Pozitif HIV testi Positive HIV test			Alerji/astım/egzama Allergy/asthma/ eczema			
Şeker hastalığı, hormonal
bozukluk, Diabetes, hormone disorder			İntihar girişimi, Attempted suicide			Yalnızca kadınlar Females only:			Kalıtsal bozukluklar Inherited disorders			
Guatr veya geçirilmiş tiroid ameliyatı, thyroid surgery or guatr			İlaçla tedavi gerektiren taşıt
tutması, Motion sickness requiring medication			Jinekolojik veya menstruasyon
sorunları, Gynaecological, menstrual problems			Glokom Glaucoma			
Mide, karaciğer veya barsak
sorunu, Stomach, liver or intestinal trouble			Sıtma veya diğer tropikal
hastalıklar, Malaria or other tropical disease			Hamile misiniz? Are you pregnant?						
Astım, akciğer hastalıkları Asthma, lung disease			Cinsel yolla bulaşan hastalıklar Sexually transmitted disease									
		
İMZA/SİGNATURE		
Tarih					Başvuranın imzası	varsa Yetkili Tabip veya Dahiliye Uzmanının İmzası ve Kaşesi
Signature of If there is DmE or Internal Medicine Specialist		
Date				Signature of Applicant			

TAM TEŞEKKÜLLÜ HASTANE KAŞESİ

Bu sayfayı tam olarak ve büyük harflerle doldurunuz
Complete this page fully and in block capitals

TIBBİ GİZLİ EVRAK
MEDICAL IN CONFIDENCE

AÇIKLAMALAR: Tıbbi geçmişinizdeki hastalık ve ameliyatları tarihleriyle belirtiniz. If previously reported and no change since, so state.	

BEYAN: Yukarıdaki ifadeleri dikkatle incelediğimi, benim bilgim dahilinde bunların eksiksiz ve doğru olduğunu, hiçbir bilgiyi saklamadığımı ve yanıltıcı ifadeler kullanmadığımı beyan ederim. Bu başvuruyla ilgili olarak herhangi bir yanlış veya yanıltıcı beyanda bulunduğum veya yardımcı tıbbi bilgileri vermediğim takdirde Lisans otoritesinin/Yetkili Kuruluşun bana sağlık kurul raporu vermeyi reddedebileceğini veya verilmiş sağlık kurul raporunu, ulusal kanunlara göre uygulanabilecek her türlü diğer önlem hakkı mahfuz kalmak kaydıyla geri alabileceğini kabul ediyorum. E-Nabız sistemi üzerinde yer alan tüm sağlık verilerimin incelenmesini kabul ediyorum.

DECLERATION: I hereby declare that I have carefully considered the statements made above and to the best of my belief they are complete and correct and that I have not withheld any relevant information or made any misleading statements. I understand that, if I have made any false or misleading statements in connection with this application, or fail to release the supporting medical information, the licensing authority may refuse to grant me a medical certificate or may withdraw any medical certificate granted, without prejudice to any other action applicable under national law. I agree to review all my health data on the E-Pulse system.

TIBBİ BİLGİLERİN AÇIKLANMASI KABULÜ: Bu muayene raporu ve/veya eklerinde bulunan tüm bilgilerin, diğer Yetkili Tabip, AME, AeMC ve gerekli durumlarda, lisans veren otoritem, Yetkili Tabip, AME, AeMC'min yetkili otoritesi ve havacılık sağlık değerlendirmesi ya da ikincil değerlendirme amacıyla diğer ilgili sağlık görevlileri tarafından, bu belgelerin veya elektronik olarak saklanan bilgilerin tıbbi değerlendirmenin tamamlanması için kullanılmasını ve Sivil Havacılık Genel Müdürlüğü Hava Sağlık Bölümüne ait bir evrak olarak verilmesini, bu bilgilere ulusal mevzuat uyarınca gerektiğinde benim veya doktorumun ulaşabilmesi şartıyla kabul ediyorum.

CONSENT TO RELEASE OF MEDICAL INFORMATION: I hereby authorise the release of all information contained in this report and any or all attachments to the AME and, where necessary, to the medical assessor of my licensing authority, to the medical assessor of the competent authority of my AME and to relevant medical professionals for the purpose of completion of an aero-medical assessment or a secondary review, recognising that these documents or electronically stored data are to be used for completion of a medical assessment and will become and remain the property of the licensing authority, providing that I or my physician may have access to them according to national law.

İMZA/SİGNATURE	
Tarih
Date	Başvuranın imzası	varsa Yetkili Tabip veya Dahiliye Uzmanının İmzası ve Kaşesi
Signature of Applicant	Signature of If there is DmE or Internal Medicine Specialist